Contrats d’assurance: Vérifiez vos seuils d’activation
Bonjour,
Ayant très souvent des gens, victimes d’accident de la vie ou victime d’un accident de la route responsable, qui viennent nous voir ne comprenant pas pourquoi l’assurance leur refuse une prise en charge, voici un article sur l’origine de ce genre de refus: Les seuils d’activation des contrats d’assurance.
Manque d’explication à la signature du contrat d’assurance
Très souvent, lorsque l’on signe un contrat d’assurance, on ne vérifie pas l’ensemble du contenu de ce que l’on signe. Les assurances sont dans l’obligation de vous transmettre les conditions particulières et les conditions générales des contrats qu’ils souhaitent vous faire signer. Cette obligation est toujours respectée, ces conditions vous étant transmises par mail. Mais ont-elles été lues? Si oui, ont-elles été comprises? Là, par contre, et c’est humain, les gens souhaitant contractés sont, pour la plupart, pressés de signer et d’activer leurs garanties, et peut enclins à lire les 20 pages écrites en toutes petites minuscules d’impression, avec du jargon juridique que l’on comprend à 30%, et qui nécessite une concentration extrême, et un bon dictionnaire à côté de soi. Bref, dans ce genre de cas, la majeure partie des signataires s’en remet aux dires du courtier en assurance qui confirme souvent: » Pas de problème, signez là, tout est couvert, tout est prévu ».
Les paroles s’envolent, les écrits restent. (proverbe antique)
C’est ici que les problèmes commencent. En effet, lorsque l’on signe un contrat d’assurance, il est peu fréquent que l’on s’en souvienne au moment où les garanties de ce contrat doivent être activées. en effet, du temps a passé entre la signature du contrat et la survenu d’un sinistre, et on oublie souvent ce qui était prévu.
Par ailleurs, les assurés signent souvent les contrats sans forcement les comprendre, rassurés par les mots du courtier lui expliquant que tout est couvert.
Evidemment que tout est couvert. Evidemment que tout est prévu. Mais sous certaines conditions! Et c’est là qu’un manque d’explication semble apparaitre, ou, tout du moins, un manque de compréhension des signataires.
L’application du contrat sous réserve d’atteinte de seuils d’activation: Les contrats de garantie accident de la vie (GAV) et les garanties conducteurs concernés
Bien évidemment, nous ne parlons pas ici des accidents non responsables. En effet, lorsque vous êtes victime d’un accident non responsable, avec identification d’un tiers responsable assuré, la garantie en responsabilité civile du responsable s’active, et s’occupe de couvrir l’ensemble des préjudices subis. Par contre, lorsque vous êtes vous même responsable de vos dommages corporels, au volant de votre véhicule, par exemple, ou bien tout simplement en marchant dans la rue, ou en bricolant dans votre garage, il n’y a pas d’autres tiers responsables que vous-même, et vos contrats en question sont sensés vous protéger des dommages que vous pourriez vous occasionner à vous-même.
Et là, lorsque l’on regarde les conditions générales et particulières de ces dites-contrats, on s’aperçoit qu’ils prévoient, quasiment tous, ce que l’on appelle des seuils d’activation.
La plupart du temps, il s’agit d’un seuil en AIPP à atteindre, afin que les garanties du contrat puissent entrer en action. L’AIPP, qu’est-ce que c’est? Il s’agit de l’atteinte à l’intégrité physique et psychique. Autrement dit, il s’agit du degré d’importance des conséquences physiques et mentales que l’accident aura laissées à la victime, une fois son état de santé stabilisé (consolidation).
En d’autres termes, une partie des accidents n’est pas couverte par le contrat d’assurance: Tous les accidents dont les séquelles physique et psychique n’atteindraient pas ce fameux seuil, ne seront tout simplement pas indemnisés par l’assureur. Il existe plusieurs types de seuil d’activation: 1%-5%-10%, même 15 et 20% pour certains contrats. La majeure partie des accidents domestiques et responsables, est en dessous de ces seuils, ce qui permet aux assurances d’éviter de couvrir bon nombre d’accidents.
En d’autres termes, certains contrats, présentés comme vous assurant en cas d’accidents, ne couvrent en fait, que les accidents graves et très graves, vous laissant sans couverture en cas d’accidents jugés moins graves, mais tout autant problématiques à gérer et aux conséquences pouvant être dramatiques.
De même, au delà des seuils en AIPP, il existe des seuils à certains postes de préjudices, toujours les préjudices les plus fréquents: Souffrances endurées, préjudices esthétiques, pertes de gains professionnels actuels et futurs…
Par exemple, certains contrats prévoient une indemnisation des souffrances endurées que si ces dernières atteignent une note de 4 sur 7. Or, plus de 70% des dossiers n’atteignent jamais cette note. Idem, pour le préjudice esthétique, très fréquent lors d’un accident.
Bref, les contrats d’assurance ne sont clairement pas fait au hasard, et l’objectif de l’assureur reste de minimiser sa prise en charge en cas de sinistre, il s’occupe donc de sortir les cas de figure les plus fréquents de son champ d’intervention, et de ne garder que l’exceptionnel.
L’importance de l’expertise médicale: Objectif caché de ne pas atteindre le seuil d’activation
A cela s’ajoute le fait que l’importance des préjudices est évaluée par un médecin, lui-même missionné par l’assureur. Le système peut donc généré des déviations d’évaluation.
En effet, l’AIPP, comme l’ensemble des autres postes de préjudices d’ailleurs, est évalué par le médecin expert missionné par l’assureur. Ce dernier a connaissance du contrat d’assurance de la victime, et donc de son seuil d’activation. Il y a donc un enjeu majeur dans l’atteinte, ou non, du seuil d’activation pour l’assureur.
Pour résumer, l’assurance missionne un médecin expert, qu’elle rémunère pour une mission d’expertise suite à accident. Généralement, ces médecins ont comme uniques clients et sources de revenus: ces assureurs. Enfin, les assurances communiquent les conditions du contrat d’assurance, incluant les seuils d’activation aux médecins en charge des expertises. Le médecin sait donc, qu’en cas d’atteinte des seuils d’activation de façon trop fréquente sur les dossiers qui lui sont confiés, il sera évalué négativement par ses clients assureurs, et jugé comme un médecin « sympathique » et « pro-victimes ». La résultante de cette observation sera une diminution, voir une disparition des futures missions d’expertises que les assureurs lui confieront dans le futur. Le système semble donc biaisé, ou en tout cas, pas suffisamment vertueux pour ne pas prévoir une mesure contradictoire.
Voilà pourquoi, nous avons autant d’assurés qui viennent nous voir, suite à une expertise médicale de consolidation, avec des AIPP de 3% ou 4% lorsque le seuil est à 5%, ou de 7ou 8% lorsque le seuil est à 10%.
Lorsque nous demandons la mise en place d’une contre-expertise amiable contradictoire, ces seuils sont souvent dépassés: Le 3% devient un 6%, le 7% devient un 12%, activant d’un seul coup les garanties prévues au contrat.
C’est une bonne chose, me direz-vous. Oui, mais combien de personnes demandent une contre-expertise? Combien de personnes acceptent le refus de l’assureur de prise en charge des préjudices subis? Beaucoup plus que ceux qui décide de contre-expertiser.
Vérifier vos seuils d’activation, et demander à les réduire
Nous vous invitons donc à vérifier vos contrats d’assurance, principalement les GAV et les garanties conducteur en cas d’accidents responsables. Si vous pouvez réduire ces seuils, nous vous conseillons de le faire. L’impact financier de ces diminutions de seuils est parfois minime.
Si vous avez déjà eu un accident, faites vous assister d’un médecin conseil indépendant afin d’évaluer au plus juste vos préjudices et de vérifier si les seuils fixés par votre contrat sont atteints. Si le médecin conseil le confirme, demandez lui de vous assister lors de l’expertise de consolidation, et de se battre pour que ces seuils soient reconnus comme atteints et dépassés. Cela sera la seule façon de vous assurez une indemnisation de vos dommages corporels, comme prévue par votre contrat.
En cas de doutes, n’hésitez pas, contactez-nous, nous étudierons votre dossier, et vous donnerons les marches à suivre.
